Rozwi?zywanie trudnych przypadków implantologicznych wynikaj?cych z du¿ej rozbie¿no?ci filarów poprzez kszta³towanie str. golew
Zaplanowany zabieg wszczepienia implantów, powinien byæ ?ci?le zwi?zany z wykonaniem ostatecznej pracy protetycznej. Przed przyst?pieniem do zabiegu implantologicznego nale¿y przeprowadziæ, wywiad z pacjentem a nastêpnie wykonaæ dok³adne badanie kliniczne oraz przeanalizowaæ wcze?niej wykonane modele diagnostyczne wraz ze zdjêciem panoramicznym oraz tomografi? komputerow? (TK). W oparciu o uzyskane dane nale¿y zaplanowaæ ostateczne rozwi?zanie protetyczne bêd?ce w ?cis³ym zwi?zku z zaplanowanym zabiegiem implantologicznym. Na podstawie modeli diagnostycznych nale¿y wykonaæ szablony implantologiczne, które wykonuje technik w laboratorium pod kontrol? zdjêcia panoramicznego, w celu jak najbardziej równomiernego i równoleg³ego  rozmieszczenia implantów.
Warunkiem powodzenia leczenia implantologicznego jest ustalenie mo¿liwie jak najbardziej optymalnego rozwi?zania protetycznego wraz z zastosowaniem perfekcyjnej techniki chirurgicznej po³?czonej z bardzo dok³adnym wykonaniem klinicznym i laboratoryjnym uzupe³nienia ostatecznego. W fazie planowania leczenia, po ustaleniu odpowiedniej odbudowy protetycznej, nale¿y oceniæ dzia³aj?ce si³y poziome, które bêd? wywierane na protezê oraz uwzglêdniæ je w ogólnym planie leczenia w celu zminimalizowania ryzyka wyst?pienia ewentualnych powik³añ. Zbyt du¿e napiêcia i przeci?¿enia w obrêbie konstrukcji odbudowy protetycznej mog? doprowadziæ wcze?niej czy pó¥niej do: utraty implantu, uszkodzenia wyrostka zêbodo³owego, pêkniêcia porcelany b?d¥ struktury pracy protetycznej, z³amania czê?ci implantu oraz odcementowania protezy lub obluzowania ?ruby filaru. Liczba wszczepionych implantów, ich rodzaj i rozmiar, ich rozmieszczenie wzglêdem siebie, u¿yte materia³y, z których zostanie wykonana praca protetyczna, rodzaj zastosowanej techniki oraz dopasowanie powierzchni zgryzowych, maj? bardzo istotny wp³yw na wykonanie koñcowej pracy protetycznej i zmniejszaj? ryzyko powik³añ. W praktyce stomatologicznej nie zawsze prawid³owo zaplanowany zabieg implantologiczny jest ?ci?le poparty koñcow? odbudow? protetyczn?, co w wiêkszo?ci przypadków mo¿e wynikaæ z niedo?wiadczenia lekarza stomatologa. W niniejszym artykule opisujemy przypadek pracy implantologicznej, w której zosta³y wszczepione implanty bez zaplanowania pó¥niejszej pracy protetycznej.
W trudnych przypadkach implantologicznych, gdzie wystêpuje du¿a rozbie¿no?æ w rozmieszczeniu implantów wzglêdem siebie, wykonanie pracy protetycznej sta³ej (przykrêcanej lub cementowanej) jest bardzo trudne, a nawet niemo¿liwe, ze wzglêdu na pó¥niejsze powik³ania, jakie mog? wynikaæ z licznych przeci?¿eñ i naprê¿eñ. W takich przypadkach najlepszym rozwi?zaniem jest wykonanie pasywnej, czyli „bez naprê¿eñ” konstrukcji na k³adce technik? galwaniczn?, która bêdzie jak najbardziej optymalnym rozwi?zaniem pod wzglêdem funkcjonalnym, estetycznym i higienicznym dla pacjenta.
Opis przypadku
Pacjentka Sz.B. lat 61 zg³osi³a siê do naszej kliniki stomatologicznej w celu konsultacji implantologiczno-protetycznej. Na pierwszej wizycie przeprowadzono z pacjentk? dok³adny wywiad, badanie kliniczne, wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie, których wykonano modele diagnostyczne szczêki i ¿uchwy oraz zdjêcie panoramiczne i TK. Na zdjêciu panoramicznym stwierdzono osiem wszczepionych implantów w obrêbie szczêki, d³ugo?ci 10 mm o nierównomiernym rozstawieniu i o du¿ej rozbie¿no?ci pomiêdzy d³ugimi osiami filarowymi implantów. Wszczepiony implant w okolicê zêba 14 wykazywa³ du¿? mobilno?æ natomiast pozosta³e implanty zintegrowa³y siê z ko?ci?. Na podstawie zdjêæ stwierdzono du¿? pneumatyzacjê obu zatok szczêkowych i rozleg³e zaniki tkanki kostnej wyrostka zêbodo³owego. W obrêbie ¿uchwy stwierdzono obecno?æ zêbów w odcinku przednim 44,43,42,41,31,32,33,35 ze znacznymi pionowymi i poziomymi zanikami kostnymi. W wywiadzie pacjentka poda³a, ¿e odrzuci³a wszelkie proponowane metody augmentacji, co uniemo¿liwi³o lekarzowi wykonuj?cemu implantacjê innego rozmieszczenia wszczepów implantologicznych. Dlatego te¿ rozmieszczenie i ustawienie zale¿a³o od istniej?cych warunków kostnych. Na wstêpie u pacjentki usuniêto kamieñ nazêbny, wykonano piaskowanie oraz instrukta¿ higieny jamy ustnej. W znieczuleniu miejscowym 2% Ubistesin usuniêto implant wszczepiony w okolicê zêba 14 ze wzglêdu na du¿? ruchomo?æ. Po dok³adnej analizie modeli diagnostycznych oraz zdjêæ radiologicznych podjêto decyzjê o zrezygnowaniu z wykonania pracy protetycznej ostatecznej o charakterze sta³ym. Tak krótkie implanty o tak du¿ej rozbie¿no?ci pomiêdzy d³ugimi osiami uniemo¿liwia³y wykonanie pracy protetycznej o po³?czeniu sztywnym (mosty), poniewa¿ zbyt du¿e napiêcia i naprê¿enia mog³yby doprowadziæ do utraty poszczególnych implantów. Maksymalne rozchylenie pomiêdzy d³ugimi osiami implantów wynosi³o ok. 70?, co wyklucza³o wykonanie pracy o charakterze sta³ym. ?ruby osi d³ugich filarów po korekcie poprzez ³?cze wypada³yby na powierzchnie licowe, co dyskwalifikowa³oby wykonanie pracy przykrêcanej. U pacjentki stwierdzono znaczne zaniki kostne, oraz u?miech dzi?s³owy a wiêc uzupe³nienie protetyczne sta³e nie da³oby oczekiwanego efektu kosmetycznego (zbyt d³ugie zêby). Pacjentce zaproponowano wykonanie ruchomej pasywnej konstrukcji na k³adce technik? galwaniczn?, co umo¿liwia³o odbudowê czê?ci bia³ej (zêby) i czê?ci ró¿owej (wyrostek zêbodo³owy).Tak wykonana konstrukcja gwarantuje dobre utrzymanie higieny jamy ustnej w przeciwieñstwie do konstrukcji sta³ej, gdzie liczne zachy³ki od strony podniebiennej, wynikaj?ce ze znacznych zaników kostnych, by³yby miejscem zalegania resztek pokarmowych.
Do wykonania zaplanowanej pracy protetycznej wykorzystano technikê galwaniczn? , która daje mo¿liwo?æ wykonania czê?ci metalowych pracy protetycznej z czystego z³ota , posiadaj?cego znacznie korzystniejsze w³a?ciwo?ci mechaniczne .Proces ten jest oparty na zjawisku elektrolizy i polega na wytr?caniu patyny metalu o grubo?ci 0,2 do 0,4 mm na specjalnie przygotowanym modelu. Zawarto?æ elektrolitycznie wytr?conego, czystego z³ota wynosi ok.99,99 %. Prêdko?æ osadzania siê cz?steczek sprawia utworzenie bardzo regularnej siatki krystalicznej, która zwiêksza twardo?æ materia³u i zapobiega powstaniu deformacji. Drobnoziarnista struktura uzyskana w procesie elektrolizy równie pozytywnie oddzia³ywuje na mechaniczn? wytrzyma³o?æ. Wielko?æ ziaren w galwanicznym z³ocie siêga 50 mm natomiast w z³ocie odlewanym wynosi oko³o 400 mm. Tak uzyskane czyste z³oto w procesie galwanizacji posiada liczne zalety takie jak: biokompatybilno?æ, dzia³anie oligodynamiczne, odporno?æ na korozjê, ³atwo?æ w opracowywaniu, drobnoziarnist? strukturê, znacznie korzystniejsze w³a?ciwo?ci mechaniczne, które umo¿liwiaj? wykonanie bardzo precyzyjnych i trwa³ych elementów poni¿szej pracy protetycznej.
Ponadto wykorzystano technikê polegaj?c? na uzyskaniu pasywnej (bez naprê¿eñ) suprastruktury poprzez metody odlewania i spawania laserowego poszczególnych elementów. Zastosowanie lasera dentystycznego wymaga bardzo du¿ego do?wiadczenia, nale¿y liczyæ siê z d³ug? faz? przygotowañ zanim osi?gnie siê odpowiedni, ale bardzo precyzyjny efekt koñcowy.
Co zosta³o wykonane
W pierwszym etapie pracy protetycznej wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie, których odlano modele diagnostyczne szczêki i ¿uchwy. W kolejnym etapie sporz?dzono ³y¿kê indywidualn? z otworami. Nastêpnie do filarów implantologicznych przykrêcono transfery wyciskowe, których dok³adno?æ przylegania sprawdzono pod kontrol? radiologiczn? i wykonano wycisk mas? silikonow? charakteryzuj?c? siê du¿? dok³adno?ci? i precyzyjno?ci? odwzorowania do ³y¿ki otwartej.
Wykonano wzornik, który przykrêcono do implantów w celu dobrej stabilno?ci, co zapewnia³o dok³adn? rejestracjê zwarcia i relacjê zwarciow?. W czasie wykonywania wzorników, w celu pobierania rejestracji centralnej, za³o¿ono ³uk twarzowy dla okre?lenia indywidualnej p³aszczyzny zwarciowej. Nastêpnie wykonano model struktury z tulejami po³?czonymi Pateren Resin-GC na modelu. Wprowadzono tuleje na implanty w celu sprawdzenia pasywno?ci struktury. Strukturê odlan? pociêto na odpowiednie czê?ci i ponownie wprowadzono na implanty, gdzie po³?czono je Pateren Resin-GC a nastêpnie zespawano technik? laserow? w pasywn? konstrukcjê tzw. STRUKTURÊ I. £?czenie poszczególnych elementów struktury musi byæ bardzo precyzyjne – nak³adanie ¿ywicy musi odbywaæ siê ma³ymi porcjami w celu kontrolowania skurczu polimeryzacyjnego. W miêdzyczasie wykonano ustawkê próbn? dla sprawdzenia zwarcia i relacji okluzyjnej oraz w celu adaptacji kszta³tu i koloru zêbów przez pacjentkê.
Ca³? konstrukcjê wyfrezowano zgodnie z zasadami frezowania koron teleskopowych. Stworzono miejsce dla poduszki powietrznej, która ma spe³niaæ funkcjê amortyzatora uwzglêdniaj?c ugiêcie b³ony ?luzowej, daj?c efekt ugiêcia jak na w³óknach kolagenowych (oko³o 400-500 mikronów - dystans ugiêcia). Nastêpnie w procesie galwanizacji wykonano STRUKTURÊ II okre?lan? jako zewnêtrzny teleskop. W zwi?zku z tym, ¿e jest wykonana ze stopu z³ota, jest zbyt miêkk? struktur?, dlatego nie mo¿e wystêpowaæ jako struktura ostateczna. Wykonano, wiêc STRUKTURÊ III ze stopu bezniklowego, do której wklejono STRUKTURÊ II. Bry³a ta by³a podbudow? pod licowanie zêbów i czê?ci ró¿owej (elementy, które uleg³y zanikowi). W celu zabezpieczenia utrzymania retencji po wytarciu teleskopów, co mo¿e nast?piæ po pewnym czasie u¿ytkowania, wykonano dwa rygle na wysoko?ci zêbów 15 i 25 od strony podniebiennej.
Licowanie zêbów wykonano materia³em kompozytowym (Gradi?) z indywidualn? charakteryzacj? a czê?æ ró¿ow? materia³em kompozytowym (Gradia Gumb) z indywidualnym dopasowaniem do kolorystyki centralnej b³ony ?luzowej pacjentki.
Zêby w protezie zosta³y ustawione na belce z prowadzeniami na zêbach 13,14,23,24 przy prowadzeniach bocznych (ruchach lateralnych) a przy prowadzeniu doprzednim (ruchach protruzyjnych) na siekaczach centralnych i bocznych. Takie ustawienie zapewnia jak najmniejsze obci?¿enia i nie doprowadza do przeci?¿eñ. Odbudowa protetyczna szczêki w ca³o?ci zosta³a ustalona pod k?tem statyki i dynamiki przysz³ego uzupe³nienia protetycznego ¿uchwy.
Wykonana pasywna konstrukcja protetyczna na k³adce technik? galwaniczn?, na bazie pierwotnie wszczepionych implantów, jest najlepszym rozwi?zaniem pod wzglêdem funkcjonalnym, estetycznym i higienicznym.
Strona g³ówna