Rozwiązywanie trudnych przypadków implantologicznych wynikających z dużej rozbieżności filarów poprzez kształtowanie str. golew
Zaplanowany zabieg wszczepienia implantów, powinien być ?ci?le zwi?zany z wykonaniem ostatecznej pracy protetycznej. Przed przyst?pieniem do zabiegu implantologicznego należy przeprowadzić, wywiad z pacjentem a następnie wykonać dokładne badanie kliniczne oraz przeanalizować wcze?niej wykonane modele diagnostyczne wraz ze zdjęciem panoramicznym oraz tomografi? komputerow? (TK). W oparciu o uzyskane dane należy zaplanować ostateczne rozwi?zanie protetyczne będ?ce w ?cisłym zwi?zku z zaplanowanym zabiegiem implantologicznym. Na podstawie modeli diagnostycznych należy wykonać szablony implantologiczne, które wykonuje technik w laboratorium pod kontrol? zdjęcia panoramicznego, w celu jak najbardziej równomiernego i równoległego  rozmieszczenia implantów.
Warunkiem powodzenia leczenia implantologicznego jest ustalenie możliwie jak najbardziej optymalnego rozwi?zania protetycznego wraz z zastosowaniem perfekcyjnej techniki chirurgicznej poł?czonej z bardzo dokładnym wykonaniem klinicznym i laboratoryjnym uzupełnienia ostatecznego. W fazie planowania leczenia, po ustaleniu odpowiedniej odbudowy protetycznej, należy ocenić działaj?ce siły poziome, które będ? wywierane na protezę oraz uwzględnić je w ogólnym planie leczenia w celu zminimalizowania ryzyka wyst?pienia ewentualnych powikłań. Zbyt duże napięcia i przeci?żenia w obrębie konstrukcji odbudowy protetycznej mog? doprowadzić wcze?niej czy póĽniej do: utraty implantu, uszkodzenia wyrostka zębodołowego, pęknięcia porcelany b?dĽ struktury pracy protetycznej, złamania czę?ci implantu oraz odcementowania protezy lub obluzowania ?ruby filaru. Liczba wszczepionych implantów, ich rodzaj i rozmiar, ich rozmieszczenie względem siebie, użyte materiały, z których zostanie wykonana praca protetyczna, rodzaj zastosowanej techniki oraz dopasowanie powierzchni zgryzowych, maj? bardzo istotny wpływ na wykonanie końcowej pracy protetycznej i zmniejszaj? ryzyko powikłań. W praktyce stomatologicznej nie zawsze prawidłowo zaplanowany zabieg implantologiczny jest ?ci?le poparty końcow? odbudow? protetyczn?, co w większo?ci przypadków może wynikać z niedo?wiadczenia lekarza stomatologa. W niniejszym artykule opisujemy przypadek pracy implantologicznej, w której zostały wszczepione implanty bez zaplanowania póĽniejszej pracy protetycznej.
W trudnych przypadkach implantologicznych, gdzie występuje duża rozbieżno?ć w rozmieszczeniu implantów względem siebie, wykonanie pracy protetycznej stałej (przykręcanej lub cementowanej) jest bardzo trudne, a nawet niemożliwe, ze względu na póĽniejsze powikłania, jakie mog? wynikać z licznych przeci?żeń i naprężeń. W takich przypadkach najlepszym rozwi?zaniem jest wykonanie pasywnej, czyli „bez naprężeń” konstrukcji na kładce technik? galwaniczn?, która będzie jak najbardziej optymalnym rozwi?zaniem pod względem funkcjonalnym, estetycznym i higienicznym dla pacjenta.
Opis przypadku
Pacjentka Sz.B. lat 61 zgłosiła się do naszej kliniki stomatologicznej w celu konsultacji implantologiczno-protetycznej. Na pierwszej wizycie przeprowadzono z pacjentk? dokładny wywiad, badanie kliniczne, wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie, których wykonano modele diagnostyczne szczęki i żuchwy oraz zdjęcie panoramiczne i TK. Na zdjęciu panoramicznym stwierdzono osiem wszczepionych implantów w obrębie szczęki, długo?ci 10 mm o nierównomiernym rozstawieniu i o dużej rozbieżno?ci pomiędzy długimi osiami filarowymi implantów. Wszczepiony implant w okolicę zęba 14 wykazywał duż? mobilno?ć natomiast pozostałe implanty zintegrowały się z ko?ci?. Na podstawie zdjęć stwierdzono duż? pneumatyzację obu zatok szczękowych i rozległe zaniki tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. W obrębie żuchwy stwierdzono obecno?ć zębów w odcinku przednim 44,43,42,41,31,32,33,35 ze znacznymi pionowymi i poziomymi zanikami kostnymi. W wywiadzie pacjentka podała, że odrzuciła wszelkie proponowane metody augmentacji, co uniemożliwiło lekarzowi wykonuj?cemu implantację innego rozmieszczenia wszczepów implantologicznych. Dlatego też rozmieszczenie i ustawienie zależało od istniej?cych warunków kostnych. Na wstępie u pacjentki usunięto kamień nazębny, wykonano piaskowanie oraz instruktaż higieny jamy ustnej. W znieczuleniu miejscowym 2% Ubistesin usunięto implant wszczepiony w okolicę zęba 14 ze względu na duż? ruchomo?ć. Po dokładnej analizie modeli diagnostycznych oraz zdjęć radiologicznych podjęto decyzję o zrezygnowaniu z wykonania pracy protetycznej ostatecznej o charakterze stałym. Tak krótkie implanty o tak dużej rozbieżno?ci pomiędzy długimi osiami uniemożliwiały wykonanie pracy protetycznej o poł?czeniu sztywnym (mosty), ponieważ zbyt duże napięcia i naprężenia mogłyby doprowadzić do utraty poszczególnych implantów. Maksymalne rozchylenie pomiędzy długimi osiami implantów wynosiło ok. 70?, co wykluczało wykonanie pracy o charakterze stałym. ?ruby osi długich filarów po korekcie poprzez ł?cze wypadałyby na powierzchnie licowe, co dyskwalifikowałoby wykonanie pracy przykręcanej. U pacjentki stwierdzono znaczne zaniki kostne, oraz u?miech dzi?słowy a więc uzupełnienie protetyczne stałe nie dałoby oczekiwanego efektu kosmetycznego (zbyt długie zęby). Pacjentce zaproponowano wykonanie ruchomej pasywnej konstrukcji na kładce technik? galwaniczn?, co umożliwiało odbudowę czę?ci białej (zęby) i czę?ci różowej (wyrostek zębodołowy).Tak wykonana konstrukcja gwarantuje dobre utrzymanie higieny jamy ustnej w przeciwieństwie do konstrukcji stałej, gdzie liczne zachyłki od strony podniebiennej, wynikaj?ce ze znacznych zaników kostnych, byłyby miejscem zalegania resztek pokarmowych.
Do wykonania zaplanowanej pracy protetycznej wykorzystano technikę galwaniczn? , która daje możliwo?ć wykonania czę?ci metalowych pracy protetycznej z czystego złota , posiadaj?cego znacznie korzystniejsze wła?ciwo?ci mechaniczne .Proces ten jest oparty na zjawisku elektrolizy i polega na wytr?caniu patyny metalu o grubo?ci 0,2 do 0,4 mm na specjalnie przygotowanym modelu. Zawarto?ć elektrolitycznie wytr?conego, czystego złota wynosi ok.99,99 %. Prędko?ć osadzania się cz?steczek sprawia utworzenie bardzo regularnej siatki krystalicznej, która zwiększa twardo?ć materiału i zapobiega powstaniu deformacji. Drobnoziarnista struktura uzyskana w procesie elektrolizy równie pozytywnie oddziaływuje na mechaniczn? wytrzymało?ć. Wielko?ć ziaren w galwanicznym złocie sięga 50 mm natomiast w złocie odlewanym wynosi około 400 mm. Tak uzyskane czyste złoto w procesie galwanizacji posiada liczne zalety takie jak: biokompatybilno?ć, działanie oligodynamiczne, odporno?ć na korozję, łatwo?ć w opracowywaniu, drobnoziarnist? strukturę, znacznie korzystniejsze wła?ciwo?ci mechaniczne, które umożliwiaj? wykonanie bardzo precyzyjnych i trwałych elementów poniższej pracy protetycznej.
Ponadto wykorzystano technikę polegaj?c? na uzyskaniu pasywnej (bez naprężeń) suprastruktury poprzez metody odlewania i spawania laserowego poszczególnych elementów. Zastosowanie lasera dentystycznego wymaga bardzo dużego do?wiadczenia, należy liczyć się z dług? faz? przygotowań zanim osi?gnie się odpowiedni, ale bardzo precyzyjny efekt końcowy.
Co zostało wykonane
W pierwszym etapie pracy protetycznej wykonano dwa wyciski alginatowe na podstawie, których odlano modele diagnostyczne szczęki i żuchwy. W kolejnym etapie sporz?dzono łyżkę indywidualn? z otworami. Następnie do filarów implantologicznych przykręcono transfery wyciskowe, których dokładno?ć przylegania sprawdzono pod kontrol? radiologiczn? i wykonano wycisk mas? silikonow? charakteryzuj?c? się duż? dokładno?ci? i precyzyjno?ci? odwzorowania do łyżki otwartej.
Wykonano wzornik, który przykręcono do implantów w celu dobrej stabilno?ci, co zapewniało dokładn? rejestrację zwarcia i relację zwarciow?. W czasie wykonywania wzorników, w celu pobierania rejestracji centralnej, założono łuk twarzowy dla okre?lenia indywidualnej płaszczyzny zwarciowej. Następnie wykonano model struktury z tulejami poł?czonymi Pateren Resin-GC na modelu. Wprowadzono tuleje na implanty w celu sprawdzenia pasywno?ci struktury. Strukturę odlan? pocięto na odpowiednie czę?ci i ponownie wprowadzono na implanty, gdzie poł?czono je Pateren Resin-GC a następnie zespawano technik? laserow? w pasywn? konstrukcję tzw. STRUKTURĘ I. Ł?czenie poszczególnych elementów struktury musi być bardzo precyzyjne – nakładanie żywicy musi odbywać się małymi porcjami w celu kontrolowania skurczu polimeryzacyjnego. W międzyczasie wykonano ustawkę próbn? dla sprawdzenia zwarcia i relacji okluzyjnej oraz w celu adaptacji kształtu i koloru zębów przez pacjentkę.
Cał? konstrukcję wyfrezowano zgodnie z zasadami frezowania koron teleskopowych. Stworzono miejsce dla poduszki powietrznej, która ma spełniać funkcję amortyzatora uwzględniaj?c ugięcie błony ?luzowej, daj?c efekt ugięcia jak na włóknach kolagenowych (około 400-500 mikronów - dystans ugięcia). Następnie w procesie galwanizacji wykonano STRUKTURĘ II okre?lan? jako zewnętrzny teleskop. W zwi?zku z tym, że jest wykonana ze stopu złota, jest zbyt miękk? struktur?, dlatego nie może występować jako struktura ostateczna. Wykonano, więc STRUKTURĘ III ze stopu bezniklowego, do której wklejono STRUKTURĘ II. Bryła ta była podbudow? pod licowanie zębów i czę?ci różowej (elementy, które uległy zanikowi). W celu zabezpieczenia utrzymania retencji po wytarciu teleskopów, co może nast?pić po pewnym czasie użytkowania, wykonano dwa rygle na wysoko?ci zębów 15 i 25 od strony podniebiennej.
Licowanie zębów wykonano materiałem kompozytowym (Gradi?) z indywidualn? charakteryzacj? a czę?ć różow? materiałem kompozytowym (Gradia Gumb) z indywidualnym dopasowaniem do kolorystyki centralnej błony ?luzowej pacjentki.
Zęby w protezie zostały ustawione na belce z prowadzeniami na zębach 13,14,23,24 przy prowadzeniach bocznych (ruchach lateralnych) a przy prowadzeniu doprzednim (ruchach protruzyjnych) na siekaczach centralnych i bocznych. Takie ustawienie zapewnia jak najmniejsze obci?żenia i nie doprowadza do przeci?żeń. Odbudowa protetyczna szczęki w cało?ci została ustalona pod k?tem statyki i dynamiki przyszłego uzupełnienia protetycznego żuchwy.
Wykonana pasywna konstrukcja protetyczna na kładce technik? galwaniczn?, na bazie pierwotnie wszczepionych implantów, jest najlepszym rozwi?zaniem pod względem funkcjonalnym, estetycznym i higienicznym.