Dane teleadresowe: 
43-300 Bielsko-Biała
ul. Wyzwolenia 37a
Tel. (033) 810 04 03
Tel. kom. 0 698 620 473
Fax (033) 810 06 34
e-mail: drkubica@stomatologia.pl
* - pola wymagane
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu wyłącznie przez Klinikę, (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (DZ.U. Nr 133, poz. 883).